内科医キューピーのつぶやき

医学部首席になれた勉強法や医学情報を発信したりします。

緊急気管挿管の方法

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キューピーです。

 

診療で遭遇しうる緊急を要する場面の中でも、挿管は最も緊張します。

 

うまくいかないと患者の死亡にも直結してしまいます。

 

従って、このような状況に備えて事前に知識を持っておく必要があります。

 

今回は、1人でそのような場面に遭遇した想定で、どのように対応するか考えてみました。

 

※この記事の内容が原因で生じたいかなる不利益にも責任は負いかねます。

 

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目次

 

 

【参考文献】

review:気管挿管/抜管 - りんごの街の救急医

EMA症例98:6月症例解説 | EM Alliance

気道管理:RSI 救急外来での気管挿管 基本編 | Antaa Slide

 

気管挿管の適応】

⓪MOVES

・そもそも目の前の患者に気管挿管が必要であるかどうか、という判断が必要です。

気管挿管の適応のゴロとして"MOVES"が有名です。

Mental status/Maintain airway意識障害/気道維持(上気道)の問題

Oxygenation:通常の酸素療法で改善しない低酸素血症

Ventilation:換気障害

-Expectoration/Expected course:喀痰排泄の問題/今後の悪化が予測

Shock:ショック

・上記のEとSに関しては相対的適応で、個別の判断が重要となります。

・またOとVについてはNPPVも適応となり得ます。

※OについてはHFNCも検討の余地があると思います。

・MOVESに沿って挿管した場合、MOVESの問題が落ち着けば抜管を検討します。

 

①Mental status/Maintain airway

意識障害(GCS≦8)による舌根沈下、上気道狭窄などです。

・絶対的適応であり、挿管の理由としても多い印象です。

具体例

-睡眠薬過剰内服による意識障害

-頭部外傷による意識障害

-急性喉頭蓋炎によるstridor(上気道狭窄)

 

②Oxygenation

・通常の酸素療法でも改善が得られない低酸素血症です。

・HFNCやNPPVも候補となるため、これらを先に使用するか検討が必要です。

具体例

-肺炎による低酸素血症

-心不全による低酸素血症

 

③Ventilation

・換気障害です。

・NPPVも候補となるため、これを先に使用するか検討が必要です。

具体例

-COPDの急性増悪

-神経筋疾患による呼吸筋障害

※ギランバレー症候群など。この場合、誤嚥リスクがありNPPVは適しません。

 

④Expectoration/Expected course

・喀痰排泄力の低下や今後の気管挿管適応が予測される場合などです。

・特に喀痰排泄が難しい状態が長期間に及ぶ場合、気管切開なども考慮します。

具体例

-抜管後の廃用性筋力低下による喀痰排泄障害

-神経筋疾患による呼吸筋障害

 

⑤Shock

意識障害を伴い、"M"の観点から適応となることもあります。

具体例

-敗血症性ショック

-食道静脈瘤破裂による吐血

 

【Difficult airwayと急変リスクの評価】

⓪基本事項

・挿管を決意したら、"マスク換気困難"や"喉頭展開困難"を予測します。

・この評価が必要な理由は、気道確保の方法の決定に関わるからです。

・なお、正確にはDifficult airwayは以下の4つに分類されます。

-Difficult Bag-Mask Ventilation(BMV:バッグマスク換気)

-Difficult Laryngoscopy(喉頭鏡=喉頭展開)

-Difficult ExtraGlottic Devices(声門上器具)

-Difficult Cricothyroidotomy(輪状甲状靱帯切開)

→この場面では特に前2者が重要になってきます。

マスク換気困難は"MOANS"で予測します。

喉頭展開困難(≒挿管困難)は"LEON"や"upper lip bite test"で予測します。

・上記に加えて"挿管中の急変リスク"も事前に評価しておきます。

→これについては"HOP"というゴロが有名です。

・なお気道確保は必ず2人以上で行い、最も熟練した人が行うようにします。

※ただし医師が1人の当直帯などでは、自分自身で行うしかありません。

・更に、喉頭展開がうまくいかなかった際の代替案も事前に考えておきます。

→具体的にはMcGRATH®外科的気道確保などです。

 

①MOANS

Mask seal:ひげ、小顎、顔面外傷など。

Obstruction/Obesity:気道閉塞、肥満。

Age:高齢(>55歳)。

No teeth:歯の欠如、入れ歯。

Stiffness/Snoring:拘束性or閉塞性肺疾患/いびき。

・マスク換気困難につき感度72%、特異度73%とするデータがあります。

・特にMの問題がある場合は、筋弛緩薬を用いないように注意します。

 

②LEON/upper lip bite test

Look externally:外観(ひげ、小顎、顔面外傷、巨舌など)。

Evaluate 3-3-2 rule:以下の3-3-2ルールの評価。

-開口が3横指以上あるか。

-オトガイと舌骨の距離が3横指以上あるか。

-舌骨と甲状隆起の距離が2横指以上あるか。

Obstruction/Obesity:気道閉塞、肥満。

Neck morbidity:頚椎可動性制限(外傷、関節リウマチなど)。

・いわゆる"LEMON"からMallampati分類を除いた"modified LEMON"です。

→ゴロ合わせの観点から"LEON"と記しました。

・Mallampati分類は感度や特異度が微妙で、急変患者の評価にも向かないとされます。

※急変患者に開口させてのぞき込むような絵面も、想像しにくいと思います。

upper lip bite testも簡便ながら喉頭展開困難に対する優れた指標とされます。

下門歯で上唇全体をかむことができなければLR+14、特異度96%とされます。

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ANESTHESIA on Twitter

 

③HOP

Hypotension:低血圧。

→挿管時の薬剤投与により、更に血圧低下が進行し得ます。

→事前の昇圧薬準備や挿管時のケタミンの使用を検討します。

Oxygenation:低酸素。

→挿管に時間を要した場合、低酸素になるまでの時間が短い可能性があります。

→積極的な前酸素化を行い、最短で挿管できる方法を選択します。

pH:著明なアシデミア。

→短時間の無呼吸でも、呼吸性代償が効かずにアシデミアが進行し得ます。

→最短で挿管できる方法を選択し、マスク換気をする際は換気量が多くなるようにします。

 

【緊急気管挿管の種類】

①RSI(Rapid Sequence Intubation)

標準的な緊急気管挿管ですが、difficult airwayが予想される場合は避けます。

手順:前酸素化→鎮静薬と筋弛緩薬投与+apneic oxygenation→挿管。

※Sellick手技(輪状軟骨圧迫)は誤嚥予防のエビデンスがなく、現在は推奨されないようです。

鎮静薬と筋弛緩薬をほぼ同時に投与し、できるだけマスク換気をせずに挿管します。

→特に筋弛緩薬の使用がRSIの最大の特徴と言ってもよいと思われます。

・筋弛緩薬により開口や喉頭展開が容易になり、嘔吐反射も消失します。

気管挿管の失敗や合併症(嘔吐→誤嚥など)が減ることが報告されています。

・ただしdifficult airwayが予想される患者ではCVCIに陥る可能性があります。

CVCI:Can't Ventilate Can't Intubate。換気も挿管もできないこと。

difficult airwayが予想される場合はRSIを避け、意識下挿管などを検討します。

→上記のためRSI施行前には必ず"MOANS"と"LEON"のチェックを忘れずに行います。

 

②意識下挿管(awake intubation)

difficult airwayが予想される場合局所麻酔わずかな鎮静のみで挿管を試みます。

手順:前酸素化→フェンタニル投与+キシロカインスプレーを口腔-咽頭に噴霧

喉頭展開→キシロカインスプレーを喉頭蓋に噴霧→挿管。

フェンタニル患者の鎮静度に応じて追加し、適切な鎮静を得るようにします。

・difficult airwayが予想される場合以外にHOPに問題がある場合も検討されます。

※短期間の無呼吸でも低酸素血症やアシドーシスの進行が生じ得るためです。

・RSIより気管挿管の失敗が多く、一定のテクニックを要します。


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DSI(Delayed Sequence Intubation)

患者の興奮のため前酸素化などが困難な場合に行います。

・先に鎮静薬を投与し、続けて前酸素化を行う方法です。

手順:鎮静薬投与→前酸素化→筋弛緩薬投与+apneic oxygenation→挿管。

・この場合の鎮静薬は"ケタミン"が好まれます。

 

気管挿管の準備】

⓪基本事項

・difficult airwayや急変リスクを予測するのに並行して、準備を進めます。

・準備については"SOAPMD"というゴロが有名です。

 

①SOAPMD

Suction:吸引管(ヤンカー®)を準備し、吸引器の電源もONにします。

Oxygenation:前酸素化のことで、詳細は後述します。

Airway equipment:気道確保物品で、詳細は後述します。

Position:いわゆるSniffing positionが推奨されます。

※耳孔と胸骨上端の高さを合わせます(ear to sternal notch:図)。

※ramped position(20-30°半座位:図)も挿管成功率を上げる可能性があります。

Pharmacy:薬剤で、詳細は後述します。

Monitor device:EtCO2、血圧、心電図、SpO2のモニターです。

Denture:入れ歯や動揺歯の確認をします。

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Positioning The Head For Intubation - The Airway Jedi

 

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CAN J ANESTH 2007 54: 2: 129–133

 

②前酸素化(pre-oxygenation)

麻酔導入までの酸素化で、挿管中の低酸素予防のために行います。

体位:前述のramped position(20-30°半座位)がより良いとされます。

方法:リザーバー付きマスクで10-15L/分を3分間投与することが一般的です。

※上記で酸素化改善が得られない場合、NPPVを用いた酸素投与も考慮します。

 

●コラム:apneic oxygenation

挿管を施行する際の無呼吸状態の患者に酸素投与を行うことです。

方法:鼻カヌラ10-15L/分またはHFNCで酸素投与を行います。

挿管中の低酸素までの時間を延長できる可能性が示唆されています。

→基本的に可能であれば全例で行うべきだと思います。

 

③挿管に必要な物品

・バッグバルブマスク(BVM)

喉頭鏡とブレード(#3と#4)

・スタイレットと挿管チューブ(内径は男性8mm、女性7mmが目安)

※上下0.5mmのサイズも準備しておくとベターです。

・カフ用シリンジ(10cc)

・潤滑剤

・固定用テープ

バイトブロック

・聴診器

・経鼻/経口エアウェイ

・経口気管挿管失敗時の代替案の器具

※例えばMcGRATH®、外科的気道確保用の器具など。

・カプノメーター(動画)


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④薬剤

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EMA症例98:6月症例解説 | EM Alliance

 

前投薬

適応:ABC(Asthma:喘息、Brain:頭蓋内圧亢進、Cardio:心不全心筋梗塞)。

・挿管の3分前に投与しますが、十分なエビデンスがあるわけではないようです。

→表の"欠点"にも注意し、必ずしも使用しなくて良いものと考えます。

リドカイン:頭蓋内圧軽減と気管支攣縮予防に使用し得ます。

フェンタニル:後負荷を軽減し、心血管イベント予防に使用し得ます。

フェンタニルの投与量(1-3μg/kg)は体重60kgで60-180μgです。

→0.1mg/2mL/1A製剤ならば、およそ1A(100μg)を30-60秒で投与することになります。

 

鎮静薬

(ⅰ)ケタミン

投与例:ケタラール®(200mg/20mL) 1-2mg/kg。

→体重60kgで60-120mgとなり、投与量は6-12mLになります。

効果発現:45-60秒で効果が発現し、10-20分持続します。

禁忌(添付文書):過敏症、脳血管障害、頭蓋内圧亢進、痙攣既往、非代償性心不全、高血圧(≧160/100mmHg)。

・内因性カテコラミン放出作用により血圧を上昇させます。

循環動態が不安定な症例で使用しやすい鎮静薬とされます。

・その他に脈拍上昇作用もあり、虚血性心疾患患者で注意が必要です。

頭蓋内圧亢進作用は疑問視されており、むしろ脳灌流圧低下効果が注目されています。

頭部外傷患者における挿管での使用も推奨されることもあります。

 

(ⅱ)ミダゾラム

投与例ドルミカム®(10mg/2mL) 2A+生食16mL 0.1-0.3mg/kg。

→体重60kgで6-18mgとなり、上記組成であれば投与量は6-18mLになります。

効果発現:30-60秒で効果が発現し、15-30分持続します。

禁忌(添付文書):過敏症、急性閉塞隅角緑内障、重症筋無力症など。

血圧低下呼吸抑制作用に注意します。

※ただし血圧低下作用はプロポフォールよりも低いとされます。

→基本的に循環動態が不安定な症例はケタミンが推奨されます。

 

(ⅲ)プロポフォール

投与例:ディプリバン®(200mg/20mL) 1.5-3mg/kg。

→体重60kgで90-180mgとなり、投与量は9-18mLになります。

効果発現:15-45秒で効果が発現し、5-10分持続します。

禁忌(添付文書):過敏症、小児。

血圧低下呼吸抑制作用に注意します。

→基本的に循環動態が不安定な症例はケタミンが推奨されます。

 

筋弛緩薬

・禁忌事項が原則としてないため、ロクロニウムがよく用いられる印象です。

※スキサメトニウムは作用消失が早く、好まれる場合もあります。

※2剤の挿管初回成功率と合併症確率に差はなく、使用に施設差もある印象です。

投与例エスラックス®(50mg/5mL) 1mg/kg。

→体重60kgで60mgとなり、投与量は6mLになります。

※添付文書では0.6mg/kgであり、記載の投与量はこれより過剰です。

効果発現:45-60秒で効果が発現し、45分持続します。

持続時間が長いことに注意が必要です。必ずCVCIのリスクを評価します。

禁忌(添付文書):過敏症。

スガマデクス

-投与例:ブリディオン®(500mg/5mL) 16mg/kg。

→体重60kgで960mgとなり、投与量は9.6mLになります。

-効果発現:挿管時のロクロニウムの拮抗には6分ほど要します。

-禁忌(添付文書):過敏症。

-拮抗に時間を要し拮抗=CVCI解除ともならないことにも注意が必要です。

→筋弛緩薬使用の際は必ずdifficult airwayの予測を行わなければなりません。

 

【挿管困難時の対応】

⓪基本事項

・鎮静薬や筋弛緩薬を投与し挿管を試みたものの、うまくいかない場面を考えます。

・繰り返しですが、基本的に人を集めて1番上手な人が手技を行うのが大原則です。

・ただし医師が1人の当直などでは、挿管困難時も1人で対応していくことになります。

 

①BMV

BMV:Bag-Mask Ventilation。バッグバルブマスクを用いた換気です。

・しばしば"気道管理で最も重要な手技"と称されます。

→たとえ挿管がうまくいかなくても、BMVができれば問題ありません。

→BMVが可能ならば、他の選択肢を検討したり、患者を覚醒させることを検討します。

手技のポイント

-片手法(EC法)では母指と示指でCを作り、残り3本でEを作り下顎を挙上します。

-片手法が困難な場合は2人法を試みます。

→1人が両手でマスクを保持し、もう1人が換気を行う方法です。

→この際、マスク保持はEC法ではなく母指球筋法が好まれます

両側母指球でマスクを圧迫し、下顎を他の指で挙上する方法です。

-下口唇にマスクの下端を当てるとフィットしやすいとされます。

-舌根沈下が強い場合は母指球筋法に加えてエアウェイ挿入を検討します。

-母指球筋法+エアウェイで換気ができない症例は極めて稀とされます。

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※動画では2人の時もEC法となっています。

 

②SGA

SGA:SupraGlottic Airwayです。声門上器具で、ラリンジアルマスクなどがあります。

・基本的には確実な気道確保までのつなぎとして使用します。

・10例ほど使用経験がありますが、使用に慣れが必要な印象もあります。

・施設にもよりますがi-gelやLMA-Supremeは比較的使用しやすいと思います。

※i-gelのサイズは3が30-60kg、4が50-90kgを目安としています。

※LMA-Supremeのサイズは4が50-70kgを目安としています。

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③輪状甲状靱帯切開

・BMVも難しいCVCIであり、SGAも難しい場合は輪状甲状靱帯切開を検討します。

手順:輪状甲状靱帯を触知し、メスで靱帯まで切開し気切チューブを挿入します。

→その後、曲がりペアンで鈍的に拡張し挿入したまま経路を確保します。

→気切チューブ(6mm程度)を挿入します。

※気切チューブがなければ挿管チューブ(6mm程度)で代替可能です。

皮下への誤挿入食道穿孔に注意します。

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●コラム:輪状甲状靱帯穿刺

・輪状甲状靱帯切開より簡単ですが、換気能は著しく低いとされます。

→あくまでも緊急処置で、他の確実な気道確保までの時間稼ぎと考えます。

手順:太いサーフロー針(12-14G)に5mlシリンジを接続します。

→輪状甲状靱帯に垂直-尾側45°で刺入し、陰圧をかけながら針を進めます。

→気管内に達すると空気が引けます。

→刺入角度を尾側45°とし、外筒を進め、気管内に留置します。

→挿管チューブのコネクタを接続した2.5mlシリンジを外筒に接続します。

→BVMなどで換気を開始します。


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【実際の例】

EMA症例98:6月症例解説 | EM Allianceより一部改変し引用します。

今回の症例は急性肺炎による呼吸不全と代償された敗血症性ショックの肥満患者でした。挿管前の情報としてHOPのH・Oが該当し、Pも該当する可能性があると考えられました。MOANSではO・A・Sに該当していました。明らかな肥満と短頸があり、喉頭展開困難が予想されたことから、CVCIリスクが高く、院内で準備できる限りの体制をもって臨む症例と判断しました。20度のギャッジアップとジャクソンリースによるPEEPと補助換気を行い、麻酔導入後は鼻カヌラ15L/minによる酸素化を行う方針としました。酸素化が改善傾向であったためPre-oxygenationには少し長めの時間をさく結果となりました。挿管にあたってはRamped positionとし、デバイスはMcGRATH®を使用、喉頭展開が困難であった場合のバックアップとしてgum-elastic bougieを用意しました。また、幸い人員には余裕があったため、輪状甲状靭帯を同定し輪状甲状靭帯切開を担当する医師・機材を準備しdouble set-upでケタミンエスラックスによるRSIを行うこととしました。幸い、喉頭展開も問題なく挿管が実施でき、ICUへ入室となっています。

・本記事の内容を押さえれば、概ね上記の実例の内容を理解できるのではないでしょうか。

※gum-elastic bougieはブジーのことで喉頭展開で声門が確認できない時に使用します。


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