この記事は2022/7/1に内容更新しました。
キューピーです。
BADという脳梗塞の一分類があります。
遭遇頻度も高く、全ての医師が知識を持つべき概念だと思います。
今回はそんなBADの診療を考えてみます。
※この記事の内容が原因で生じたいかなる不利益にも責任は負いかねます。
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目次
【参考文献】
脳卒中 2011;33:37–44
京二赤医誌 2013;34:2-15
Striatocapsular infarct | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org
【基本事項】
・概念：比較的大径の穿通枝が主幹動脈から分岐する近傍でアテローム性病変により狭窄または閉塞し、穿通枝全域の梗塞を示すもの。
・該当する日本語がありませんが、"分枝粥腫型梗塞"と呼ばれたりもします。
・日本の急性期脳梗塞の8.9%というデータがあります(脳卒中 2011;33:37–44)。
・アジア人に多く、急性期の増悪が多く、転帰不良例が多いとされます。
・提唱者のCaplanはアテローム性病変として以下の3つを提示しています。
A：主幹動脈の壁在プラーク
B：主幹動脈から穿通枝に入り込む合流部プラーク
C：穿通枝近位部のプラーク
※Cはラクナ梗塞との線引きが問題となります。
Penetrating arteries - Vertebrobasilar Ischemia and Hemorrhage
・脳梗塞分類であるTOAST分類では"原因の特定できないもの"に分類されます。
→ここでは"主幹動脈に50%以上の狭窄なし"、"心房細動なし"がBADの診断の条件です。
※前者はアテローム血栓性脳梗塞、後者は心原性脳塞栓症を示唆します。
●参考：TOAST分類
⑵心原性脳塞栓症
⑶ラクナ梗塞
⑷その他の原因によるもの
⑸原因の特定できないもの
→この中で特にラクナ梗塞との比較が問題となります。
→特に"大きさ"は例外もありますが、概ね以下のような比較がなされます。
|
|
BAD |
ラクナ梗塞 |
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大きさ |
15mm以上 |
15mm以下 |
|
症状の変化 |
動揺, 増悪しやすい |
BADより増悪は少ない |
|
症状増悪のタイミング |
2-5日に増悪, 梗塞拡大 |
2-5日に増悪することがある |
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閉塞血管 |
穿通枝起始部 |
穿通枝末梢部 |
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治療 |
抗血小板薬 |
抗血小板薬 |
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機能予後 |
不良が多い |
良好 |
【好発部位とMRI所見】
⓪基本事項
脳卒中 2011;33:37–44
・BADは慢性期になると多くは15mm未満のサイズになります。
→剖検を主体とした従来の分類では、BADを見出すことが困難でした。
・BADが近年注目されるようになった背景には、画像診断学の進歩が関係しています。
→DWIで発症早期の大きな病巣が確認できるようになったことが寄与しています。
・これらの背景から、BADは臨床的にはMRI所見で定義されます。
・従って、その所見を知ることはBADそのものを知ることに他ならないと思います。
①レンズ核線条体動脈(LSA)
・LSA：LenticuloStriate Arteryの、特に外側枝が好発部位の1つです。
※外側線条体動脈(LSA：Lateral Striate Artery)という表現も、ほぼ同義だと思います。
・LSAはMCAのM1から分岐する2-12本(平均7.1本)の穿通枝です。
・複数本あることから、走行により内/外側枝などと分類されたりします。
・LSA領域のBADでは、基底核-放線冠に横断像で3スライス以上の梗塞巣を認めます。
→スライス厚を5-7mmとし、3スライスなので15mm以上のサイズとなります。
※しばしば、後述する線条体内包梗塞(SCI)との鑑別を要します。
②傍正中橋動脈(PPA)
・PPA：Pontine Paramedian Arteryです。
・脳底動脈から分岐する穿通枝で、主に橋底部内側を支配します。
・PPA領域のBADでは、橋底部腹側から被蓋方向(背側)へ進展する梗塞巣を認めます。
【臨床的特徴】
①症状
京二赤医誌・Vol. 34：2-15, 2013
→特にpure motor/ataxic hemiparesis/dysarthria clumsy hand syndromeです。
・また進行性運動麻痺(PMD)をきたすことが大きな特徴です。
・PMDを呈する場合、原則としてDWIでの梗塞巣の拡大を伴います(上図)。
②TIAとの関連
・capsular warning syndrome：内包領域の虚血で片麻痺などを繰り返すTIAの特殊型です。
→LSA領域の虚血が繰り返され、半数弱が早期に梗塞に移行します。
→このような機序でBADにTIAが先行する症例が経験されます。
・特にLSA領域のBADでは、TIAがPMDの有意なリスク因子と考えられています。
・PPA 領域の同機序を"pontine warning syndrome"と呼びます。
③背景因子
・基本的に動脈硬化のリスク因子とoverlapします。
→高血圧、糖尿病、脂質異常症、肥満、喫煙などです。
・非BAD型梗塞に比し、有意に多いリスク因子はありません(脳卒中 2011;33:37–44)。
・前述のように、主幹動脈の50%以上の狭窄や心房細動を認めないことも重要です。
●コラム：ラクナ症候群
⑴Pure motor stroke
-症状：半身麻痺、構音障害、患側への舌偏位、錐体路徴候など。
-病巣：内包や放線冠(レンズ核線状体動脈)、橋底部(橋傍正中枝)など。
⑵Pure sensory stroke
-症状：半身のしびれ/他覚的感覚障害。
※運動麻痺や失調症を伴わないことが特徴です。
⑶Ataxic hemiparesis
-症状：一側上下肢の軽度の麻痺、同側の運動失調。
※麻痺は下肢遠位部に強く、運動失調の程度は麻痺より強い傾向があります。
-病巣：内包や放線冠(レンズ核線状体動脈)、橋底部(橋傍正中枝)など。
⑷Dysarthria clumsy hand syndrome
-症状：一側の手の脱力と巧緻運動障害、構音嚥下障害。
※構音嚥下障害は強い傾向にあります。上半身の症状が中心のtypeです。
-病巣：内包や放線冠(レンズ核線状体動脈)、橋底部(橋傍正中枝)など。
⑸Sensorimotor stroke
-症状：半身麻痺と半身の感覚障害。
※⑴+⑵のイメージです。
※視床と内包の血管支配は異なりますが、MCAやPCAの灌流域境界の多様性が影響していると考えられています。
⑹手掌口症候群(COS：Cheiro Oral Syndrome)
-症状：同側の口周囲と手指のしびれ。
-症状にはバリエーションがあり、両側性や片側口周囲と対側の手指に生じるものもあります。
→特に後者は"交差性手掌口症候群"と呼ばれ、延髄病変が示唆されます。
※Wallenberg症候群の軽症型の可能性が指摘されています。
【治療】
①基本事項
・BADはPMDなどにより、機能障害を残す症例が多いとされます。
・従って超急性期からの積極的な治療介入が推奨されます。
・基本的にはアテローム血栓性脳梗塞に準じた抗血小板薬の使用を考慮します。
・また、経験的に抗凝固の作用機序であるアルガトロバンの併用も多いです。
・rt-PA静注療法は有効な場合もありますが、再増悪する症例も少なくないようです。
→慎重投与項目の"軽症"例も多く、あまり適応とならない印象です。
・穿通枝領域であり、原則として血栓回収療法の適応にはなりません。
・以降は血行再建療法を除くアテローム血栓性脳梗塞の治療を示します。
※参考記事：脳梗塞の急性期治療
②経口抗血小板薬
・投与例：プラビックス®75mg 1錠/日+バイアスピリン®100mg 1錠/日。
※初回はプラビックス®300mg/日、バイアスピリン®200mg/日とします。
・発症48時間以内の開始が推奨されています。
・上記のDAPTは特に軽症例では明確に推奨されています(推奨度A)。
・なお、長期間のDAPTは単剤より出血合併症を増加させることが知られています。
→DAPTは長期間行いません。2021GLでは1か月以内と期間が明記されています。
・非軽症例では明確な推奨がなく、SAPTとする場合もあります。
※DAPTとすることもありますし、アルガトロバンを併用することもあります。
→SAPTでいくならば、2021GLに沿ってバイアスピリン®が手堅いと思います。
→初回は200mg/日で、以降の急性期は100-200mg/日とします。
・2021GLでは新たにプレタール®200mg/日も考慮して良い(推奨度C)と明記されました。
→低用量アスピリンとの2剤併用(DAPT)についても考慮して良いと記載があります。
→個人的には、他の抗血小板薬のアレルギー症例などの場合に検討しています。
●コラム：シロスタゾール(プレタール®)を含むDAPTの長期投与
・上記でDAPTは1か月以内と記載しましたが、2021GLではこんな記載もあります。
・(長期投与について)頚部や頭蓋内動脈狭窄/閉塞や血管危険因子を複数有する非心原性脳梗塞には、シロスタゾールを含む抗血小板薬2剤併用は妥当である(推奨度B)。
・根拠の1つに"CSPS.com"に関する言及があります。
(Lancet Neurol 2019; 18: 539-548)
→頚部や頭蓋内主幹動脈の≧50%狭窄や2つ以上の血管危険因子を持つ症例を対象としています。
→アスピリンorクロピドグレル単剤とこれらにシロスタゾールを併用した群を比較しています。
→結果として併用群で脳梗塞再発率が有意に低く、出血性脳卒中発症率に差はなかったそうです。
→ハイリスク症例の慢性期においてシロスタゾールを含むDAPT継続は選択肢と思います。
③オザグレルNa
・投与例：キサンボン®注80mg+生食100mL 2時間かけて 1日2回。
・発症日(遅くても発症5日以内)に開始し、7-14日間継続します。
・内服および経鼻胃管困難症例で投与を考慮します。
・ただし2021GLにも"日常診療で推奨しうる高品質なデータに乏しい"との記載もあります。
→なお推奨度Cです。個人的には使用を極力控えたいと思っています。
・トロンボキサンA2合成阻害により抗血小板作用を示します。
→禁忌：出血(出血性脳梗塞や脳出血など)、脳塞栓症、重篤な意識障害を伴う脳梗塞、過敏症既往など。
④アルガトロバン
・投与例：スロンノン®HI注60mg/12mL+生食36mL 2mL/hrで2日間持続静注。
→続けて、スロンノン®HI注10mg/2mL+生食100mL 3時間かけて 1日2回 5日間。
・医師により使用法や頻度が大きく異なる印象のある薬剤です。
・2021GLでは推奨度Cとなっています。
・原則として発症48時間以内の非心原性/非ラクナ梗塞に用います。
→後述するラクナ梗塞では推奨がないということになります。
※しかし、実臨床では(特にBADと鑑別しきれない)ラクナ梗塞に投与されることも経験します。
※"発症48時間以内"は実臨床でも厳守されていると思います。
・大別すると以下のような使用法があると思います。
-DAPTと併用しての使用。
-SAPTと併用しての使用。
-内服困難症例での使用。
-DAPTやSAPT治療時に増悪した症例での使用。
・抗トロンビン作用による抗凝固作用を示します(抗凝固薬です)。
→禁忌：出血、脳塞栓症、重篤な意識障害を伴う脳梗塞、過敏症既往など。
⑤脳保護薬
・投与例：エダラボン(ラジカット®)30mg/100mL 1日2回 30分かけて。1-2週間。
・発症後24時間以内の投与開始が推奨されています。
・禁忌：高度腎機能障害(CCr(eGFR)<15)、過敏症既往。
・副作用：肝/腎機能障害、心不全、DICなど。
・フリーラジカルを除去することで脳保護作用を示すとされています。
・2021GLでは推奨度Bで、適応例なら使用すべきと考えます。
・ただし腎機能障害例には注意が必要で、禁忌でなくても慎重に投与を検討します。
※腎機能が増悪し得ます。特にBUN/Cr比が高い症例で致命的になり得ます。
⑥スタチン
・投与例1：アトルバスタチン(リピトール®)10mg 1錠/日。
・投与例2：ロスバスタチン(クレストール®)5mg 1錠/日。
・投与例3：ピタバスタチン(リバロ®)2mg 1錠/日。
※クレストール®は腎機能障害患者において減量が必要です。
・スタチンの作用として血小板凝集能改善や血管内皮機能改善効果なども想定されています。
→実臨床では急性期からの投与を検討することも多い印象があります。
・一方で2021GLでは急性期からのスタチン投与は推奨度C(考慮しても良い)です。
→理由として有効性を検証した"大規模な"臨床試験が乏しいことが挙げられています。
・またどの種類をどれだけの用量で投与するべきか、ということも定まっていません。
・AF合併例での有効性を示すデータもあり、心原性を対象とするかも研究の余地があるようです。
・なお発症前にスタチンを内服していた症例では、急性期に中止しないようにします。
→2021GLにも記載があり、中止した場合に予後が悪化し得るとされています。
・慢性期の再発予防ではLDLコレステロール<100mg/dLが目標になります(推奨度B)。
※冠動脈疾患合併患者では<70mg/dLも検討します(推奨度C)。
⑦抗潰瘍薬
・投与例1：オメプラゾール20mg+生食50mL 1日2回。
・投与例2：ランソプラゾール15mg 1錠/日。
・2021GLでは高齢/重症例で誤嚥のリスクを検討した上での投与が推奨度Bです。
・個人的にはアスピリンを使用する場合はPPIを必ず併用します。
・その他の抗血栓薬の場合でも、やはり基本的には併用を行うことが多いです。
・一方で胃酸抑制による誤嚥性肺炎リスク増加も有名です。
・誤嚥性肺炎のリスクが高い症例でも悩みますが、やはり併用を行うことが多いです。
→H2受容体拮抗薬は誤嚥リスクがやや低く、検討の余地はあると思います。
【線条体内包梗塞(SCI)】
①基本事項
・SCI：StriatoCapsular Infarctionです。
・LSA領域の梗塞であり、しばしば画像所見からLSA領域のBADと鑑別を要します。
→SCIはLSAの全領域(場合によりACA領域等も含む)の梗塞です。
→被殻、内包、尾状核に最大径20-30mm以上の大径の梗塞巣を呈します。
→LSA領域のBADとは画像所見や後述の臨床像から鑑別を試みます。
・BADとの鑑別が重要なのは、治療方針が変わり得るためです。
②病態
・特にBADとの違いを考える上で、病態の理解は重要と思います。
・SCIの主病態は"MCA近位部の閉塞"と考えられています。
→その原因として主に"心原性塞栓"や"内頚動脈からの動脈原性塞栓"が知られます。
→これに伴いLSAの全領域の梗塞が生じます。
・なお、周囲の皮質/皮質下領域が梗塞に陥らないのは以下の機序が想定されています。
-脳軟膜動脈吻合が側副血行路として機能する。
-早期に塞栓再開通が生じる。
→後者からrt-PAや血栓回収療法による内頚動脈-M1再開通例でも、SCIを認め得ます。
※また、頻度は低いですがMCAのアテローム血栓性機序によるSCIも知られています。
●参考：各病態の頻度の報告例
・心原性塞栓：39.5%
・内頚動脈からの動脈原性塞栓：27.9%
(Brain 1991 ; 114 : 51−70)
→BADと異なる"抗凝固療法"が必要な心原性塞栓の機序が多いことが分かります。
→このため、"BAD"と"心原性塞栓によるSCI"の鑑別が重要となるのです。
③症状
・半身麻痺/感覚障害や構音障害などを認めます。
→"ラクナ症候群"の症状を呈するのは35%にとどまります。
・また失語、左半側空間無視、片側身体失認などの"皮質症状"を60%で認めます。
→この点はLSA領域のBADとの鑑別に有用です。
→なお、皮質領域が梗塞とならずに皮質症状を認める場合の機序はまだ不明です。
※側副血行路や塞栓後再開通の程度や時間などが関連している可能性があります。
(症状の頻度：Neurology 34 : 1423−1430, 1984)
④MRI所見
左上/右：京二赤医誌・Vol. 34：2-15, 2013
左下：Basal ganglionic infarction | Radiology Case | Radiopaedia.org
・被殻、内包(前脚)、尾状核に最大径20-30mm以上の大径の梗塞巣を認めます。
・LSA領域のBADとの鑑別の要点は、より大径であることです。
⑤治療
・通常の脳梗塞治療に準じます。
→すなわち、その機序に合わせた抗血栓薬を使用します。
※塞栓性機序が多いため、抗凝固薬の適応となることが多いです。
・また適応であればrt-PA静注療法や血栓回収療法を行います。
・SCIは進行性経過をとり重症化する場合が多く、早期治療介入が重要です。