内科医キューピーのつぶやき

医学部首席になれた勉強法や医学情報を発信したりします。

【最新版】新型コロナウイルス感染症のまとめ【COVID-19】

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●この記事は2020/09/26に内容更新しました。

 

こんにちは。キューピーです。

  

新型コロナウイルス感染症についての話題が、あふれています。

 

中には誤った情報も多く、混乱を招いていると思います。

 

(若手ですが)医師の観点から、できるだけエビデンスレベルの高い情報を集めて、コロナのまとめ記事を作成してみました。

 

Lancet、NEJM、JAMAなどの掲載論文だけでなく、SNSや特設サイト等で精力的に情報発信されている先生方のまとめなども参考にさせて頂きました。

 

ご覧になったら分かると思いますが、出典の記載がないので、そこが非常に残念な点となっています(笑)

 

時間があるときにそこも追加できたらと思います。

 

※この記事の内容が原因で生じたいかなる不利益にも責任は負いかねます。

 

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目次

 

 

【ウイルス学】

コロナウイルスは"一本鎖RNAウイルス"に分類されます。

・ヒトに感染する"コロナウイルス"として、新型を含めると7種類が知られています。

・そのうち4種類は、いわゆる"風邪症候群"の原因としてありふれたウイルスです。

・風邪症候群の10-15%程度が、コロナウイルスが原因とされています。

2種類重症急性呼吸器症候群コロナウイルス(SARSCoV)と中東呼吸器症候群コロナウイルス(MERS−CoV)であり、それぞれSARSやMERSの原因ウイルスです。

・今回の新型コロナウイルスの正式名称は"SARSCoVー2"といいます。

SARSCoVー2はACE2レセプターを介して感染するとされています。

・なお、"COVIDー19"は新型コロナウイルス感染症(病名)の正式名称となります。

・"D614G変異"と呼ばれる変異が注目されていて、武漢で発生したD614型欧州ではG614型として流行し、この変異型が5月頃には世界の大半を占めるようになっていたようです。

・上記は"ゲノム変異"と言ってもよいですが、日本におけるゲノム変異の研究については、以下の記事にまとめています。

pkun.hatenablog.com

・また、シンガポールからはゲノム変異による弱毒化の報告がなされました。 

pkun.hatenablog.com

・ただし現在広く流行しているSARS-CoV-2が弱毒化したという科学的根拠はなく、多くの専門家がそのような根拠なき"楽観論"に対して警鐘を鳴らしています。

 

●コラム:D614G変異について

・614はウイルスの"スパイク蛋白質"を構成する614番目のアミノ酸という意味です。

・Dはアスパラギン酸、Gはグリシンというアミノ酸を示しています。

・すなわち"D614G変異"とは、"SARS-CoV-2のスパイク蛋白質を構成する614番目のアミノ酸アスパラギン酸グリシンに変異したもの"と言うことができます。

・"スパイク蛋白質"はSARS-CoV-2においてはACE2レセプターと結合する蛋白質で、これによりヒトの細胞内へ侵入しています。

・顕微鏡で見ると外側のギザギザした部分で、SARS-CoV-2に特徴的な"王冠状"の形態を特徴づける蛋白質とも言えます。

・D614G変異はいわゆる"欧州型"の特徴とされており、現在は日本も含めて世界中でD614G変異型のSARS-CoV-2が大半を占めるようになっています。

・D614G変異は、従来型より感染性が高い可能性が示唆されていますが、確定的なエビデンスまでには至っていません。

僕自身はD614G型の臨床的特徴について、まだ確定的な情報はないと考えています

 

【疫学】

・基本再生産数(R0、詳細は後述のコラムにて)は1.3−2.5とされています。

※麻疹は12−18、インフルエンザは1-2と言われています。

・無症状のウイルス保有者が当初の想定より多いという見方になってきており、30-40%は無症状であると見られています

・また無症状のウイルス保有者は"若年"や"女性"で多いとされています。

無症状者もウイルス排出量や排出期間は有症状者とほぼ変わらないとされています。

→元気いっぱいでもマスク着用が推奨される1つの根拠です。

・無症状者の存在から正確な致死率も予測困難で、0.5%と見積もる研究もあります。

・2020/9/24現在の日本(クルーズ船除く)の疫学データは以下の通りです。

-感染者数:80041人 -死亡者数:1520人 -致死率:1.9%

※2020/9/24現在の世界全体での致死率は3.1%です。

・小児で発症者や重症者が少ないとされており、理由の1つに"鼻腔粘膜上皮のACE2の発現量が大人より少ないこと"が考えられています。 

pkun.hatenablog.com

・しかし、7月下旬に"小児のウイルス排出量が多い"とする論文も出されており(掲載誌は上記記事と同じJAMA)、"子供はコロナと無縁!"という考え方は、大人への感染力を考えると危険だと個人的には思います。

・一時期、小児のCOVID-19患者が川崎病と類似の病態を示すことが話題になりましたが、日本での報告例は少なく、現時点ではあまり危険視はしていません。

重症化因子として高齢男性肥満種々の持病(高血圧、糖尿病、心疾患、癌、慢性肺疾患)喫煙などが多くの研究で共通しています。

・血液型ではO型が重症化しにくく、A型が重症化しやすい可能性があります。

・いわゆる"3密"状況でのクラスター対策は感染拡大の予防に有効とされています。第1波の早期から的を絞り警鐘を鳴らしていた日本の専門家会議チームの先生方に敬意を表します。

 

●コラム:疫学報告の一例(中国国内72314例の分析)

・COVID-19について様々な疫学研究が為されており、無症状者は把握しきれないという特性もあることから、正確な疫学データの把握は困難です。

・研究ごとにデータも異なってきてしまっており、1つの研究だけで結論付けることができず、上述のように様々な研究を総合して理解していく必要があります。

・ただし、1つの代表例として単一研究での疫学情報を把握しておくのは、COVID-19の理解のために重要だと考えます。

・"Chinese journal of Epidemiology 2020/2/17号"に掲載された、中国国内の72314例の症例分析を見ていきます。

※症例数が多いので参考になると思いました。ただし"武漢型"でのデータとなります。

 

罹患年齢:若年者から高齢者まで幅広いです。小児例は少ないです。

-9歳以下:416例(0.9%)

-10~19歳:549例(1.2%)

-20~29歳:3619例(8.1%)

-30~39歳:7600例(17.0%)

-40~49歳:8571例(19.2%)

-50~59歳:10008例(22.4%)

-60~69歳:8583例(19.2%)

-70~79歳:3918例(8.8%)

-80歳以上:1408例(3.2%)

 

致死率:この研究では2.3%でした。以下、年代別致死率を示します。

-9歳以下:0%

-10~19歳:0.2%

-20~29歳:0.2%

-30~39歳:0.2%

-40~49歳:0.4%

-50~59歳:1.3%

-60~69歳:3.6%

-70~79歳:8.0%

-80歳以上:14.8%

 

死亡リスクを高めた併存疾患:上から順に死亡リスク上昇が示唆されました。

-心血管疾患

-糖尿病

-慢性呼吸器疾患

-高血圧

-癌

 

●コラム:基本再生産数(R0)と実効再生産数(Rt)

基本再生産数(R0):"誰も免疫を持っていない集団の中で、1人の感染者が次に平均で何人にうつすか"という指標。

実効再生産数(Rt):"すでに感染が広がっている状況において、1人の感染者が次に平均で何人にうつすか"という指標。

・つまりR0がウイルスそのものの感染力を示すのに対し、Rtは感染予防策や集団免疫などで変化してくる指標となります。

・前述の通り、R0は1.3-2.5程度でインフルエンザとほぼ同じ程度です。

・僕たちの努力でRtを1未満にすることができれば、感染は収束に向かいます。

・以下サイトより2020/9/18現在、東京以外の全ての道府県でRt<1を達成しています

※東京だけは達成できていません。

rt-live-japan.com

 

【潜伏期間と症状】

潜伏期間:2−7日で平均4日、最長14日程度と推測されています。

※発症2-3日前から感染性を示すことが示唆されています。

無症状者:前述の通り、30-40%程度が無症状である可能性が示唆されています。

比較的多い症状:咳、息切れ、筋肉痛、倦怠感

その他の症状:頭痛、鼻水、痰、下痢、嘔吐、発疹

発熱:頻度は判然としない印象で、重症例では頻度が上がる傾向がありそうです。

嗅覚/味覚障害:約3割でみられるという報告があります。日本ではこれより少し頻度が低いとする報告もあります。他のウイルス感染でも認める症状であり、特異的とは言いにくいですが、診断に有用である可能性も示唆されており、議論の余地があります。

※少なくとも嗅覚障害は、"神経細胞の障害"の可能性が高いとされています。

結膜炎:入院患者の約3割にみられたという報告があり、重症化因子の可能性もあります。

息切れ:重症化のサインとされます。腹臥位で改善する傾向があります。

 

【重症例の病態】 

呼吸不全/ARDS:いわゆる一般的な重症例のパターンです。多くは発症から7日くらいで増悪して、数日で重篤な呼吸不全やARDSに至ります。以下のように日本での重症度分類も、基本的には呼吸不全を基準としています。

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COVID-19 診療の手引き 第3版 より引用

 

血栓塞栓症状:深部静脈血栓、肺塞栓、心筋梗塞、四肢の塞栓など血栓塞栓症状も重要で、入院患者の10-25%、I C U患者の31-59%に認めたという報告もあります。

神経症血栓塞栓症状の延長で脳梗塞があります。その他にもADEM(最多)、ギランバレー症候群、重症筋無力症、脳梁膨大部脳炎などの報告があります。正確な頻度は多くないとは想定されますが、今後の研究が待たれます。

心筋障害ICU患者の約3割に心筋障害を認めたという報告があり、重症化の病態の1つである可能性が示唆されています(トロポニン上昇が予後不良因子の可能性)。

・重症例は先述の重症化因子を持つ人に多く、年齢別では高齢者に多いということは日本でもちゃんと確認されています(以下記事参照)。

pkun.hatenablog.com

 

【検査所見】

白血球数:90%で正常−低下、すなわち上昇がみられると積極的に疑いにくい所見となります。分画では35%でリンパ球が低下します。

CRP:多くの症例で上昇し、5mg/dL程度となります。

AST,ALT,γ−GTP:3割程度の症例で上昇し、他の肺炎との鑑別となる可能性が示唆されています。

LDH:多くの症例で上昇が認められます。

採血上の重症化因子LDH上昇、Dダイマー高値、WBC増加、リンパ球減少、フェリチン上昇。他にKL-6上昇、トロポニン上昇、クレアチニン上昇も報告されています。

胸部レントゲン:発症から10日程度の時に最も顕著な所見がみられます。

※初期に異常を捉えることが難しいことが難点です。

胸部CT:スクリーニング検査には推奨されていません。詳細は以下記事で。

※「CTでスクリーニングすればええやん」と言う医師は信用しない方がいいです。

pkun.hatenablog.com

 

●コラム:PCR検査について(私見もあります)

感度/偽陰性日本疫学会によると、感染から8日(発症から3日)で最も感度が高くなり、80%(偽陰性率は20%)です。

※ただし検体採取部位、感染からの経過日数、検査者の習熟度など種々の影響を受けるので、正確な評価は困難です。

・また、陽性的中率については検査を受ける集団の有病率の影響を受けるとされます。

※以下記事も参考にしてください。

pkun.hatenablog.com

PCR検査については議論が多すぎて、内容も非常に難しいです。

※正直なところ僕自身も十分な理解ができていません。

・現在の感染者数は基本的にPCR陽性(または抗原検査陽性)をもってカウントしているので、PCR陽性=感染者となっているのが実情です。

・ただし、有病率の低い集団(例えば田舎の全く症状のない人たち)にPCR検査を行うと、理論上は陽性的中率がものすごいことになります。

・上記記事で例示していますが、有病率10%(さすがに現実はもっと低いと思います)の集団に感度70%、特異度90%のPCR検査を施行した場合、陽性的中率は約43%となります。

→つまり"PCRで検査陽性"となっている人で本当に感染している人は半分以下です。

※もっと有病率が低いと予測されるので、陽性的中率ももっと低いです・・・。

・当然現実には症状が出ていたり、濃厚接触者であったり、検査所見がコロナらしかったりする"検査前確率の高い人"にPCR検査を行っているので陽性的中率は上記よりもはるかに高いです。

・難しいと思いますが、これを正確に理解すると、決して大流行とは言えない現状で"誰でもどこでもPCR検査"は社会的損失が計り知れないことが分かります。

私見ですが、テレビで"どこでもPCRを受けられるようにしろ!"と言っている方は似非専門家だと思っていただいても、ほぼ間違いないと思います。

・ちなみに、自分が知る症例では、人工呼吸器一歩手前まで重症化したものの、約10回のPCR検査が全て陰性であった症例があります(抗体は陽性、家族に複数人のPCR陽性者、胸部CTが明らかにCOVID-19で臨床的にはCOVID-19でほぼ間違いない)。この方も、COVID-19の感染者数にはカウントされていないのです・・・。

・これらから分かる通り、"PCR至上主義"は絶対に間違っています

・石を投げたらコロナ感染者に当たる、くらい蔓延したら全員にPCRを行ってもいいと思います。

 

【後遺症】

・結論から述べると"詳細は不明。やや悲観的に捉えた方がよいかも?"です。

・COVID-19の流行から1年も経っていないので、後遺症が分かるわけがありません。

・なおイタリアにおける入院症例に限った報告ですが、比較的しっかりとした報告があり、以下の記事でまとめました。

pkun.hatenablog.com

・他にも回復者の半数以上に心臓MRIで心臓に異常所見が出現し、出現頻度に持病の有無や重症度は関係なかったとするドイツからの報告もあります。

・日本でも厚生労働省や呼吸器学会が主体で調査がされていたと思います。早く中間報告などが発表されてほしいところですが・・・。

・残念ながら後遺症は存在すると思います。心臓への影響が重症度関係なく出ていることは個人的には懸念せざるを得ません。

 

【予防法】

・"接触感染"と"飛沫感染"で伝播するとされており、これらに準じた予防法が基本となります。

・具体的には手洗いの徹底+顔を触らない+マスク着用+目の保護+社会的距離の確保+不要な外出を避けることです。

・さらに、コロナウイルスに対してはアルコール消毒も有効とされています。

※ほとんどのウイルスはアルコール消毒が有効であり、無効であるのはノロウイルスなどのほんの一部のウイルスです。

自分の免疫力を高めることも非常に重要です。以下に注意しましょう。

-バランスの良い食事をとる。

-睡眠時間をできるだけ確保する。

-体調が悪い場合は、仕事に行かず十分休養する。

 

●コラム:マスクについて

・結論から言うと、僕は当初からずっと"マスクはしましょう"論者です。

・現在のところ社会的距離(概ね1mと定義されることが多いです)の確保ができない場合にマスク着用を推奨する意見が多いと感じています。

・逆に"距離が取れるならマスク不要"という論も正しく、これを強調する専門家も多くいます。

・ただ、街に繰り出してずっと社会的距離を取り続けることは可能ですか?僕は無理だと思います。

・また"社会的距離が取れるなら"のような条件付けした上での提示は、国民全員には理解しづらくトラブルの火種にもなりかねません。

・もっと簡潔に"外に出るならマスクしましょう"の方が分かりやすいです。

・ただし、注意点が2点あります。

・まず、正しい着用方法で使用することです。以下にポイントを示します。

-基本的に1日1枚で使用する。

-マスクの自分に接する面はできるだけ清潔に保つ。

→例えば机に置くときは外側(自分に接さない側)を机に接するように置く。

-顎マスクはしない(顎に付着した病原菌を吸い込むことになる)。

-ポケットに入れない(ポケット内の病原菌を吸い込むことになる)。

・2点目は、以下のようなデメリットが大きい場合は使用しないことです。

-マスクの素材に対するアレルギーがある。

→布マスクなど、材質の異なるものを使用する。

-気温や湿度が非常に高く、マスク着用で熱中症のリスクがある。

 ・当初はWHOですらマスク着用を推奨していませんでした。

・しかし現在ではユニバーサルマスク(全員がマスク着用)により院内での感染者が減ったなど、医学的に効果が証明されてきています。

・マスクはするべきだと思います。もうしているよ!という方が大半だと思いますが、マスク着用拒否のトラブルなどがなくなるといいなと感じています。

 

●コラム:空気感染について

・以下の記事はなんと第1波の前に書いた記事です。

pkun.hatenablog.com

・自分でいうのもあれですが、この時点でこれだけの考察ができていたのは我ながらすごいな、と感じました(笑)

・現在も意見は変わっていません。"常に空気感染を起こすとは考えにくいですが、空気感染は特定の状況下でなら起こり得る"と考えています。

・空気感染が常に起こる可能性は低いというのは、空気感染を起こす麻疹ウイルスとのR0の比較もある意味根拠になり得ます。

・つまり、空気感染を常に起こすウイルスだとしたら感染拡大はこんなもので済んでないと思います。

・ただし無症状者が想定より遥かに多かったとしたら、空気感染を常に起こしている可能性も否定はできないと思います。

・上記が僕の意見です。最初から変わっていませんし、これからもよほど研究が進まない限りは変わらない気がします。

 

【治療法】

・2020/9/26現在、比較的効果が見込まれている薬剤はステロイド(特にデキサメタゾン)とレムデシビルです。

・実際にデキサメタゾンとレムデシビルの2剤のみ国内でCOVID-19に対する投与が承認されています。

※死亡率低下については、デキサメタゾンは酸素投与以上の必要性がある場合に効果あり、レムデシビルは効果が証明されていません。

・ファビピラビル(アビガン®)は依然として議論の余地はありますが、現時点で有効性が期待できない印象です(ルーチンで投与すべきではないと考えます)。

・また、血栓合併症が問題になることからDダイマー高値例に対してヘパリン投与を推奨する流れもあります。

解熱鎮痛薬としてはNSAIDs(イブプロフェンなど)よりアセトアミノフェンを用いるようにします。COVID-19に限らず第一選択はアセトアミノフェンの印象です。

・人工呼吸器やECMOに関しては、僕自身のこれらの治療法に対する理解が浅いため、この記事でも割愛させて頂きます。

 

①レムデシビル(ベクルリー®)

投与対象

・SpO2≦94%

・酸素投与を要する患者

・侵襲的人工呼吸器管理を要する患者

・ECMO導入中の患者

 

投与方法

(成人あるいは体重40kg以上の小児に対して)

・1日目:レムデシビル 200mg 1日1回 点滴静注 30分-2時間かけて

・2日目-5日目:レムデシビル 100mg 1日1回 点滴静注 30分-2時間かけて

・生理食塩水に溶解して投与します。

・侵襲的人工呼吸器管理中、ECMO導入中、5日目までの投与で効果が乏しい患者は10日目まで投与を延長することが可能です。

・40kg未満の小児には点滴静注が推奨されず、議論の余地があります。

 

副作用

・肝/腎機能障害、下痢、皮疹、静脈炎などがあります。

・投与前/中には毎日採血で肝/腎機能を評価する必要があります。

 

デキサメタゾン

投与対象

・酸素投与や人工呼吸器管理を要する患者

・妊婦/授乳婦では禁忌(プレドニゾロン40mg/日を考慮)

※日本での診療の手引きには投与対象の具体的な記載はありませんが、酸素投与の必要のない患者での予後改善効果は証明されていません。従って酸素投与の必要のない患者への投与は原則不要と考えられます。

 

投与方法

デキサメタゾン 6mg 1日1回 経口or経管or静注 10日間

※40kg未満では0.15mg/kg/日への減量を考慮します。

 

副作用

・一般的なステロイドと同様です。

高血糖や消化性潰瘍(ただし単剤では増加のエビデンスなし)などを考慮します。

 

  

以上です。

 

世界がこんな状態になるなんて、誰が予想できたでしょう・・・。

 

と思ったら、実はビル・ゲイツ氏は結構前から感染症パンデミックに危機感を示していたようです。

 

本当に頭が良い人は、常人とは視点が違うんですね。

 

また適宜、時間があるときに内容をアップデートしていきます。

 

それでは。